Un hombre de 36 años se presentó en el departamento de emergencias del Hospital General de Massachusetts, aquejado por una serie de condiciones desconcertantes. Presentaba anomalías en sus pulmones, intestinos, sangre, hígado y sistema linfático, sin una explicación clara que las unificara. Su caso era tan complejo que se solicitó la intervención de un experto en razonamiento clínico para ayudar a desentrañarlo.
En un informe de caso publicado en el New England Journal of Medicine, el experto y los demás médicos del paciente detallan la magistral deducción médica que explicó su notable caso, cuyo origen resultó ser sorprendentemente común.
Todo comenzó aproximadamente dos semanas antes de su visita al hospital. El paciente desarrolló un dolor leve y sordo en la parte inferior derecha del abdomen y la espalda. Nueve días después, aparecieron fiebre y dolores corporales. Al día siguiente, acudió a un centro de atención de urgencias, donde le administraron líquidos y un analgésico por vía intravenosa. Su dolor abdominal desapareció y fue dado de alta. Sin embargo, el dolor regresó en los días siguientes, acompañado de náuseas y vómitos. Posteriormente, comenzó a toser y a tener dificultades para respirar.
Un Caso Complejo
El día anterior a su ingreso hospitalario, regresó al centro de atención de urgencias. Su aspecto era de malestar general, sus ojos estaban amarillentos, su ritmo cardíaco era acelerado y su presión arterial era preocupantemente baja, al igual que su saturación de oxígeno, que se situaba en un 85 por ciento. Los médicos pudieron escuchar crepitaciones en sus pulmones y su abdomen estaba más sensible que nunca. Lo enviaron al departamento de emergencias.
Allí, los médicos confirmaron los hallazgos del centro de atención de urgencias, observando también que tosía mucosidad de color marrón claro. Revisaron su historial médico, que era relativamente breve. Había nacido en Centroamérica, pero había vivido en los Estados Unidos durante 16 años. Trabajaba en la construcción, vivía en un suburbio de Boston con su pareja y dos hijos, y no parecía tener ningún problema médico, excepto un historial de trastorno por consumo de alcohol. Solía beber de cuatro a cinco cervezas por noche durante la semana y hasta una docena al día durante los fines de semana, aunque afirmó que no había estado bebiendo durante su enfermedad.
Los análisis de sangre y orina revelaron que sus niveles de plaquetas eran extremadamente bajos y que había signos de enfermedad hepática. Las imágenes de tórax mostraron opacidad en sus pulmones, lo que sugería inflamación e infección. Las tomografías computarizadas (TC) confirmaron los hallazgos pulmonares, pero también mostraron un hígado agrandado, un conducto biliar engrosado, múltiples ganglios linfáticos inflamados, una vesícula biliar contraída y un coágulo de sangre en la vena de su riñón derecho. Tras una inspección minuciosa, también parecía haber un puente de tejido blando que unía su duodeno (la primera parte del intestino delgado) y el riñón derecho. Más resultados de laboratorio revelaron entonces la presencia de bacterias en su sangre.
Los médicos lo ingresaron en el hospital, le iniciaron tratamiento con antibióticos intravenosos y le transfundieron plaquetas. La resonancia magnética (RM) confirmó el coágulo de sangre y el extraño puente de tejido blando. En su primer día en el hospital, el laboratorio identificó la bacteria en su sangre como Streptococcus anginosus, una bacteria que normalmente coloniza el tracto respiratorio superior, pero que puede causar infecciones cuando surge la oportunidad, como cuando hay una lesión en el tracto gastrointestinal.
Razonamiento Clínico
Fue entonces cuando entró en escena el experto en clínica, Gurpreet Dhaliwal, de la Universidad de California, San Francisco. Dhaliwal no pudo identificar un único diagnóstico que pudiera explicar de manera convincente todos los problemas a la vez, por lo que razonó una vía causal: una secuencia de eventos que pudiera explicarlo todo.
Comenzó con la parte más obvia de la vía: el hombre había desarrollado sepsis, lo que relacionaba los hallazgos en la sangre y el hígado del hombre con la identificación de la bacteria en su sangre. Dado que S. anginosus está relacionado con lesiones en el tracto gastrointestinal, a continuación, se centró en el extraño puente de tejido blando entre el duodeno y el riñón derecho. El duodeno estaba engrosado, lo que sugería una lesión o perforación. Y el puente de tejido blando entre esa parte del intestino y el riñón derecho podría haber albergado la bacteria. Una infección e inflamación allí también podría explicar el coágulo. Pero, ¿qué causó la lesión del duodeno para empezar?
¿Y qué pasa con los pulmones? Varias cosas podrían explicar los problemas en sus pulmones, incluidas las infecciones por bacterias del suelo que podría encontrar en su trabajo de construcción o una infección parasitaria que se encuentra en Centroamérica. Pero la causa que mejor encajaba era la neumonía común y, más concretamente, basándose en la distribución de las opacidades en su pulmón, la neumonía causada por aspiración (inhalación de partículas de alimentos u otras cosas que no son aire), que es algo que puede ocurrir cuando las personas beben cantidades excesivas de alcohol, como hacía el hombre con regularidad.
“El etanol deteriora la conciencia y embota los reflejos protectores (por ejemplo, la tos y el reflejo nauseoso), lo que interrumpe los mecanismos de control normales del tracto aerodigestivo superior”, señaló Dhaliwal.
Y aquí es donde Dhaliwal hizo una conexión crítica. Si el consumo de alcohol del hombre le llevó a desarrollar neumonía por aspiración (introducir accidentalmente comida en sus pulmones), también podría haber introducido accidentalmente algo que no fuera comida en su tracto gastrointestinal al mismo tiempo.
Conexión Crítica
Las cosas que las personas suelen tragar accidentalmente con más frecuencia incluyen monedas, pilas tipo botón, joyas y huesos pequeños. Sin embargo, estos objetos suelen aparecer en los estudios por imágenes, y en este caso no se detectó ninguno. Los objetos que no aparecen en las imágenes son, generalmente, los que están hechos de material vegetal.
“Este razonamiento lleva a buscar un objeto orgánico que pueda ingerirse sin intención al comer o beber, que parezca inofensivo, pero que se vuelva peligroso al ingresar al tracto gastrointestinal”, escribió Dhaliwal.
“El principal sospechoso —concluyó— es un palillo de madera, un objeto común en los sándwiches y también usado para la higiene dental. La ingestión de palillos suele pasar inadvertida, pero una vez identificada, se considera una emergencia médica debido a su capacidad para causar perforaciones internas y daños vasculares.”
Si un palillo había perforado el duodeno del hombre, eso explicaría todos sus síntomas: había bebido demasiado, perdió el control de su sistema aerodigestivo, aspiró líquido que le provocó neumonía y, además, tragó un palillo que perforó su duodeno, causando una infección generalizada (sepsis).
Dhaliwal recomendó realizar una endoscopía para buscar el palillo en el intestino. En el tercer día de internación, se llevó a cabo el procedimiento y, efectivamente, encontraron el palillo atravesando el duodeno y extendiéndose hasta el riñón derecho, tal como el médico había deducido.
Los doctores lo extrajeron de inmediato y trataron al paciente con antibióticos. El hombre se recuperó por completo y, en un control realizado nueve meses después, continuaba en buen estado y había mantenido su abstinencia del alcohol.
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